Kale Park Hastanesi

Veri Sahibi Başvuru Formu

VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

 

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (KVKK) ile “İlgili Kişi” olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine, kanunun “İlgili Kişinin Hakları” başlıklı 11. maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin belirli haklar tanınmıştır. Bu kapsamda, İlgili Kişinin KVKK’nın 13. Maddesi uyarınca bu haklarını kullanmak amacıyla Veri Sorumlusu sıfatıyla Özel Çare Sağlık Hizmetleri Ltd. Şti’ye (“Şirket”) yapacağı başvuruları yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu tarafından belirlenecek diğer yöntemlerle Şirketimize iletmesi gerekmektedir. 

Yazılı olarak Şirketimize yapılacak başvurular, bu form kullanılarak;

Başvuru Yolu: Yazılı olarak Şirketimize yapacağınız başvurularınızı; ıslak imzalı bir şekilde ….………………………………… …………………………………(posta adresi yazılacaktır) adresine bizzat elden veya noter aracılığı ile iletebilir

veya

güvenli elektronik imzanızla imzaladıktan sonra ..…………………………………………… kep adresine veya ………………………………@…………. e-posta adresine iletebilirsiniz.

 

Şirketimiz kendisine iletilen Kanunun 13. Maddesi kapsamındaki hakların kullanılmasına ilişkin talepleri, niteliklerine göre en kısa sürede ve en geç, talebin bizlere ulaştığı tarihten itibaren otuz gün içinde ücretsiz olarak sonuçlandıracaktır. Ancak, işlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi hâlinde, Şirketimiz, Kurulca belirlenen tarifedeki ücretleri başvuruda bulunan veri sahibinden isteyebilir. Şirketimiz, talebi kabul eder ise veya gerekçesini açıklayarak reddeder ise bu cevabı ilgili kişiye yazılı olarak veya elektronik ortamda bildirecektir.

Veri sahibinin Şirketimize sunduğu bilgi ve belgelerin eksik olması veya anlaşılmaz olması halinde başvurunun netleştirilmesi ya da kişinin başvuruya konu kişisel verinin gerçek sahibi olup olmadığını tespit etmek veya verilerin güvenliğini sağlamak amaçlarıyla Şirketimiz bilgi/belge talep edebilecek; kişisel veri sahibine başvurusu ile ilgili ek soru/lar yöneltebilecektir.

 

 

  1. BAŞVURU SAHİBİNİN KİMLİK VE İLETİŞİM BİLGİLERİ

 

Adı- Soyadı:

 

TC Vatandaşları için;

Kimlik No: 

 

Yabancı Uyruklular için;

Uyruk:

Pasaport No:

 

 

Telefon Numarası:

 

Adres:

 

 

E-posta Adresi:

 

Şirketimizle Olan İlişkiniz: (Müşteri, iş ortağı, çalışan adayı, eski çalışan, üçüncü taraf firma çalışanı gibi) 

    

 

Şirketimiz İçerisinde İletişimde Olunan Kişi/Birim:

 

Şirketimiz İle Olan İlişkinin Devam Edip Etmediği:

             Ediyor                                               Etmiyor

 

  1. KİŞİSEL VERİ SAHİBİNİN KULLANACAĞI HAKKIN SEÇİMİNE İLİŞKİN BİLGİLER

(Lütfen talebinize uygun ifadenin yanındaki kutucuğu işaretleyiniz) 

1

Şirketinizin hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum.

 

2

Eğer şirketiniz hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum. 

 

3

Eğer şirketiniz hakkımda kişisel veri işliyorsa bunların işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanmadığını öğrenmek istiyorum. 

 

4

Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum. 

 

5

Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum. Lütfen düzeltilecek veriyi belirtiniz.

……………………………………………………………………………………………………………………………………

 

6

Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin;

A)    Silinmesini istiyorum. 

B)    Anonim hale getirilmesini istiyorum

C)    Yok edilmesini istiyorum

Lütfen talebinizi işaretleyiniz. (Sadece bir seçenek işaretlenebilir)

 

7

Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum. 

 

8

Silinmesini talep ettiğim kişisel verilerimin aktarılan üçüncü kişiler nezdinde de silinmesini istiyorum. 

 

9

Şirketiniz tarafından işlenen kişisel verilerim münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum.

Aleyhinize olduğunu düşündüğünüz analiz sonucunu belirtiniz.

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

 

10

Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın tazminini talep ediyorum.

Kanuna aykırılığa konu olan hususu belirtiniz.

 .……………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

  1. TALEP HAKKINDA AÇIKLAMA (Lütfen KVK Kanunu kapsamındaki talebinizi ve talebinize konu olan kişisel verileri detaylı olarak belirtiniz.)

 

 

  1. EKLER

Lütfen başvurunuza dayanak göstermek istediğiniz belge varsa belirtiniz. …………………..…………….……………………………….……………………………….…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 

 

  1. LÜTFEN BAŞVURUNUZA VERECEĞİMİZ YANITIN TARAFINIZA BİLDİRİLME YÖNTEMİNİ SEÇİNİZ:

 

Adresime gönderilmesini istiyorum. 

E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.

      (E-posta yöntemini seçmeniz hâlinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)

Elden teslim almak istiyorum.

(Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)  

 

  1. BAŞVURU SAHİBİNİN BEYANI

Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Özel Çare Sağlık Hizmetleri Ltd. Şti’ye yapmış olduğum başvurumun Kanun’un 13. Maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.

Kişisel Veri Sahibi / Başkası Adına Başvuruda Bulunan Kişi1

Adı Soyadı              :

Başvuru Tarihi        : 

İmzası                    : 

 

 

1 Lütfen başkası adına başvuruda bulunmaktaysanız, başvuru yapmaya yetkili olduğunuzu gösteren belgeleri (kişisel veri sahibinin velisi/ vasisi olduğunu gösterir belge, vekâletname gibi) başvurunun ekinde gönderiniz. Bu belgelerin geçerli olarak kabul edilmesi için yetkili makamlar tarafından düzenlenmiş veya onaylanmış olmaları aranmaktadır.

 

Bu başvuru formu, Özel Çare Sağlık Hizmetleri Ltd. Şti ile olan ilişkinizi tespit ederek ve varsa, Özel Çare Sağlık Hizmetleri Ltd. Şti tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Şirketimiz ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir. Hukuka aykırı, yanıltıcı veya yanlış başvurulardan doğan tüm sorumluluk size aittir. 

21 Ekim 2020